為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，做好門（急）診相關(guān)信息采集，夯實(shí)醫(yī)療管理工作的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院門（急）診工作實(shí)際情況，衛(wèi)健委組織制定了《門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》。

門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）

第一條?為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高門（急）診醫(yī)療質(zhì)量管理的精細(xì)化、信息化水平，推動(dòng)門（急）診醫(yī)療質(zhì)量提升，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)和文件，制定本規(guī)定。

第二條?本規(guī)定適用于二級(jí)以上綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，其他醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。

第三條?本規(guī)定所指的門（急）診診療信息頁（以下簡(jiǎn)稱信息頁）是醫(yī)院根據(jù)門（急）診病歷和患者在本院門（急）診就診期間產(chǎn)生的各項(xiàng)信息匯總形成的反映患者本次就診過程的信息摘要，包括患者基本信息、就診過程信息、診療信息以及費(fèi)用信息等。

信息頁不納入門（急）診病歷，由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況以電子數(shù)據(jù)集或電子文檔等適當(dāng)形式保存。

第四條?信息頁相關(guān)信息由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況在本院相應(yīng)的部門或系統(tǒng)記錄。其中，患者基本信息應(yīng)當(dāng)于患者首次在本院就診時(shí)完整采集，并在患者再次就診時(shí)更新，保障相關(guān)信息準(zhǔn)確性。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在實(shí)名就診的基礎(chǔ)上，為患者建立與身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)的唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼，保障患者相關(guān)信息可使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行檢索匯總。

第五條?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況，在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后使用信息化方法生成信息頁。其中，本次就診期間未采集或不涉及的項(xiàng)目以“－”替代；未使用信息系統(tǒng)采集的門（急）診相關(guān)信息，暫不納入?yún)R總范疇。

第六條?患者基本信息包括姓名、性別、出生日期、婚姻狀態(tài)、國籍、民族、有效身份證件類型及號(hào)碼、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、藥物或其他過敏史、就診卡號(hào)/病案號(hào)等內(nèi)容。

（一）婚姻狀態(tài)：指患者在本次門（急）診就診時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他。

（二）國籍：參考《GB/T?2659-2000世界各國和地區(qū)名稱代碼》。

（三）民族：參考《GB/T?3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》。

（四）證件類型與證件號(hào)碼：據(jù)實(shí)填寫患者有效身份證件及證件號(hào)碼。證件類型有：1.居民身份證；2.中國人民解放軍軍人身份證件；3.中國人民武裝警察身份證件；4.港澳居民來往內(nèi)地通行證；5.臺(tái)灣居民來往大陸通行證；6.護(hù)照；7.外國人永久居住證；9.其他。

（五）現(xiàn)住址：指患者來院就診前實(shí)際居住半年以上的常住地址。

（六）聯(lián)系電話：指患者或其聯(lián)系人的聯(lián)系電話。

（七）藥物或其他過敏史：指患者在本次門（急）診就診以及既往就診過程中，明確的藥物或其他過敏史，并采集引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物或其他過敏原，如：青霉素、芒果、花粉等。

（八）就診卡號(hào)或病案號(hào)：指本院在實(shí)名就診的基礎(chǔ)上，為患者門（急）診病案設(shè)置與身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)的唯一性標(biāo)識(shí)號(hào)碼，保障患者就診信息可檢索匯總。

第七條?患者門（急）診就診過程信息包括醫(yī)院信息、掛號(hào)時(shí)間、報(bào)到時(shí)間、就診時(shí)間、就診科室、接診醫(yī)師、接診醫(yī)師職稱、就診類型、是否復(fù)診、是否輸液、是否為門診慢特病患者、急診患者分級(jí)、急診患者去向、住院證開具時(shí)間等信息。

（一）醫(yī)院信息包括醫(yī)院名稱和統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。醫(yī)院名稱是指《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是由行政部門核發(fā)的一組長(zhǎng)度為18位的用于法人和其他組織身份識(shí)別的代碼。

（二）掛號(hào)時(shí)間：指患者提交掛號(hào)申請(qǐng)，形成號(hào)條或就診序號(hào)時(shí)的時(shí)間。

（三）報(bào)到時(shí)間：指患者到達(dá)醫(yī)院或診室的時(shí)間。配備有報(bào)（簽）到信息系統(tǒng)的醫(yī)院，采集系統(tǒng)記錄時(shí)間。

（四）就診時(shí)間：指醫(yī)師開始接診的時(shí)間。采用信息系統(tǒng)的醫(yī)院，采集醫(yī)師在系統(tǒng)上確認(rèn)開始接診時(shí)間。

（五）就診科室：指患者門診掛號(hào)對(duì)應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室或部門，以醫(yī)院對(duì)相關(guān)科室或部門實(shí)際命名為準(zhǔn)。

（六）接診醫(yī)師：指實(shí)際接診患者的醫(yī)師姓名。診療過程涉及多個(gè)接診醫(yī)師的，采集首診醫(yī)師姓名。

（七）接診醫(yī)師職稱分為：1.主任醫(yī)師；2.副主任醫(yī)師；3.主治（主管）醫(yī)師；4.醫(yī)師；5.醫(yī)士。

（八）就診類型分為：1.急診；2.普通門診；3.特需門診；4.互聯(lián)網(wǎng)診療；5.MDT門診；9.其他。

（九）是否復(fù)診：指患者于初次就診后，是否因同一種疾病在同一家醫(yī)院再次就診。

（十）是否輸液：指醫(yī)師是否為患者開具以靜脈輸液方式進(jìn)行給藥、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療的醫(yī)囑。

（十一）是否為門診慢特病患者：指患者是否納入醫(yī)保部門規(guī)定的門診慢性病、特殊疾病保障。

（十二）急診患者分級(jí)：指依據(jù)急診患者病情的危急程度判斷急診患者就診及處置的優(yōu)先次序，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)為急?；颊?，需要立即得到救治；Ⅱ級(jí)為急重患者，需要評(píng)估與救治同時(shí)進(jìn)行；Ⅲ級(jí)為急癥患者，需要在短時(shí)間內(nèi)得到救治；Ⅳ級(jí)為亞急癥或非急癥患者。

（十三）急診患者去向：指患者本次急診就診后的離院方式或分流去向。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）?：指患者急診就診結(jié)束后，按照醫(yī)囑離院。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)院根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)院根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診療，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院。

5.死亡（代碼為5）：指患者在急診就診期間死亡。

6.急診留觀（代碼為6）：指急診患者在病情未穩(wěn)定時(shí)醫(yī)師采取留院觀察措施。

7.急診轉(zhuǎn)住院（代碼為7）：指急診患者辦理入院繼續(xù)治療。

8.其他（代碼為9）：指除上述7類離院方式或分流去向外的其他方式或去向。

（十四）住院證開具時(shí)間：指接診醫(yī)師為門（急）診患者入院治療開具住院證的時(shí)間。住院證也稱為入院通知單、入院證等。

第八條?患者門（急）診就診的診療信息包括患者主訴、門（急）診診斷、手術(shù)及操作等內(nèi)容。

（一）患者主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（二）門（急）診診斷：指患者在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師在病歷上填寫的門（急）診診斷。

1.主要診斷：指患者門（急）診就診的主要疾病或原因。

2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

（三）疾病編碼：使用《疾病分類與代碼國家臨床版》進(jìn)行編碼。

（四）手術(shù)及操作名稱：填寫手術(shù)及操作名稱，包括診斷性操作及治療性操作。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次門（急）診就診的主要手術(shù)操作名稱。

（五）手術(shù)及操作編碼：按照《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》編碼執(zhí)行。

（六）手術(shù)及操作者：指實(shí)施該門（急）診手術(shù)及操作的醫(yī)師姓名。

（七）麻醉方式：指該手術(shù)及操作采用的麻醉方式。分為：1.全身麻醉；2.區(qū)域麻醉；3.局部麻醉；4.針刺鎮(zhèn)痛與麻醉；5.復(fù)合麻醉；9.其他。

（八）麻醉醫(yī)師：指在該門（急）診手術(shù)及操作期間實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名。

（九）手術(shù)分級(jí)管理級(jí)別：指該手術(shù)在本院手術(shù)分級(jí)管理目錄中的級(jí)別。分為：1.一級(jí)手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)。

第九條?門（急）診費(fèi)用：總費(fèi)用指患者門（急）診就診期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。門（急）診費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型：

（一）綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。

1.一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。

2.一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救等費(fèi)用。

3.護(hù)理費(fèi)：患者就診期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。

4.其他費(fèi)用：救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。

（二）診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。

1.病理診斷費(fèi)：患者就診期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。

2.實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者就診期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。

3.影像學(xué)診斷費(fèi)：患者就診期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。

4.臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）治療類：

1.非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療費(fèi)指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。

（四）康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。

（五）中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。

（六）西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。

1.西藥費(fèi)：患者此次就診開具西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.抗菌藥物費(fèi)用：患者此次就診開具抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。

（七）中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。

1.中成藥費(fèi)：患者此次就診開具中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

2.中草藥費(fèi)：患者此次就診開具中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。

（八）血液和血液制品類：

1.血費(fèi)：患者就診期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)院對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。

2.白蛋白類制品費(fèi)：患者就診期間使用白蛋白的費(fèi)用。

3.球蛋白類制品費(fèi)：患者就診期間使用球蛋白的費(fèi)用。

4.凝血因子類制品費(fèi)：患者就診期間使用凝血因子的費(fèi)用。

5.細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者就診期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。

（九）耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”“臨床物理治療”“康復(fù)”“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。

1.檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者就診期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

2.治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者就診期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

3.手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者就診期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。

（十）其他類：患者就診期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。

第十條?門（急）診病歷的書寫內(nèi)容按照《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行。在病歷書寫中應(yīng)當(dāng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語、縮寫等。

第十一條?門（急）診診斷應(yīng)當(dāng)使用《疾病分類與代碼國家臨床版》中標(biāo)準(zhǔn)的診斷名稱。對(duì)于無法明確病因或在《疾病分類與代碼國家臨床版》中無法找到對(duì)應(yīng)診斷和編碼的，應(yīng)當(dāng)使用國家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學(xué)名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語、縮寫等進(jìn)行描述性診斷。

第十二條?門（急）診手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)使用《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》中標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作名稱和編碼。對(duì)于在《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》中無法找到對(duì)應(yīng)手術(shù)操作名稱和編碼的，編碼信息可以“－”替代。

第十三條?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好信息頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。

第十四條?信息頁的保存時(shí)間自患者當(dāng)次就診結(jié)束之日起不少于15年。

第十五條?醫(yī)院生成信息頁時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照門（急）診診療信息頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口規(guī)范（附件2），使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集項(xiàng)、數(shù)據(jù)類別、數(shù)據(jù)類型、字段名稱、數(shù)據(jù)長(zhǎng)度及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保障相關(guān)數(shù)據(jù)信息規(guī)范可用。

第十六條?醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、門診部門或病案管理部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本院信息頁信息的完整性、規(guī)范性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，以問題為導(dǎo)向不斷提升信息頁質(zhì)量。

第十七條?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將門（急）診病歷納入本院病歷質(zhì)量管理與控制體系，并根據(jù)門（急）診病歷特點(diǎn)建立質(zhì)控工作機(jī)制，在醫(yī)院和科室層面定期組織開展相關(guān)質(zhì)控工作，保障門（急）診病歷質(zhì)量。

第十八條?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，利用本院信息頁加強(qiáng)管理，分析門（急）診等候時(shí)間、診斷準(zhǔn)確性和規(guī)范性等運(yùn)行管理和診療質(zhì)量情況，并根據(jù)分析結(jié)果開展針對(duì)性改進(jìn)工作，將門（急）診質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)，不斷提升門（急）診管理和診療質(zhì)量。

第十九條?本規(guī)定自2024年11月1日起施行。

轉(zhuǎn)載自-國家衛(wèi)健委官網(wǎng)